خونریزیهای اواخر بارداری از علل مهم مرگ و میر در زنان باردار میباشند و لذا تشخیص و درمان به موقع آنها اهمیت بسیار مییابد. هدف از این گفتار سه چیز است: شناسایی علل اصلی، رویکرد صحیح تشخیصی و درمانی و تشخیص موارد اضطراری.
دلیل اصلی مرگ و میر مستقیم مادری در دنیا2 و بر اساس گزارش CEMACH2002 CEMACH سال اکثر مرگ و میر مادران در موارد خونریزیهای اواخر بارداری با مراقبتهای کمتر از حد استاندارد همراه بودهاند.3
تاریخچه، معاینه بالینی دقیق (اگر محل دقیق جفت را نمیدانید از معاینه با انگشت اجتناب کنید). اسپیکولوم و سونوگرافی واژینال مجاز است (حتی در مورد جفت سرراهی).1 علایم وخیم بودن شرایط (اختلال علایم حیاتی مادر یا ضربان قلب جنین و نیز شروع زایمان زودرس) نباید از نظر دور بماند. به محض انجام ارزیابیهای اولیه انجام اقداماتی چون برقراری یک راه وریدی خوب و انجام آزمایشات شمارش کامل خون، گروه خون و رزرو خون، جایگزینی مایعات و بررسی و مونیتورینگ جنین و انجام آزمایشات انعقادی و تزریق روگام در صورت لزوم و تصمیمگیری برای اقدامات لازم بر اساس شرایط باید انجام شود.1
پوشیده بودن تمام یا بخشی از سوراخ داخلی سرویکس توسط جفت را جفت سرراهی مینامیم.2و1 اگر لبه جفت در فاصله کمتر از 2 سانتیمتر از سوراخ داخلی سرویکس باشد آنرا مارجینال و اگر بین 2 و 5/3 سانتیمتر باشد Low lying مینامیم.1
بین 20 تا 24 هفته 4% و در ترم 4/0% است.1 لازم به ذکر است که ترجیحا باید اندازهگیریها با سونوگرافی واژینال انجام گیرد چون بسیاری مواقع سایه سر بچه و یا سمفیز پوبیس موجب پنهان ماندن جزییات میشوند.1 در 26% موارد انجام سونوگرافی واژینال موجب تغییر در تشخیص نسبت به سونوگرافی شکمی میشود.1 دلیل بالا رفتن جفت رشد بیشتر تروفوبلاستها به سمت سگمان فوقانی پرخونتر رحم و تشکیل و طویل شون سگمان تحتانی است.1
معمولا تظاهرات اولیه جفت سرراهی خونریزی بدون درد سهماهه دوم یا سوم بارداری است که در فقدان دستکاری یا معاینه با انگشت ندرتا آنقدر شدت دارد که موجب اختلالات همودینامیک شود.1
در موارد شروع زایمان زودرس (که با درد همراه است) به شرط ثبات همودینامیک استفاده از توکولیتیکها بلامانع است.1 علت اصلی مشکلات و عوارض در بیماران جفت سرراهی، عوارض ناشی از نارسی جنین است.2 کورتیکواستروییدها باید بین 24 تا 34 هفتگی استفاده شوند.1 مطرح شده که سرکلاژ ممکن است خطر زایمان زودرس قبل از 34 هفته را کاهش دهد ولی تحقیق و بررسی بیشتر لازم است.4و1
عواملی که خطر ماندگار شدن جفت سرراهی را بالا میبرند عبارتند از: جفت کاملا سرراهی، تشخیص جفت سرراهی در سنین بالاتر بارداری و سابقه سزارین قبلی.1 میزان همپوشانی جفت با سوراخ داخلی در 18 تا 23 هفتگی قویا پیشگویی کننده احتمال باقی ماندن آن در آینده است. اگر این میزان از 5/1 سانتیمتر کمتر باشد معمولا جفت سرراهی در زمان ترم از بین میرود و اگر بیش از 5/2 سانتیمتر باشد امکان باقیماندن آن در ترم کم نیست.1 اگر بیمار علایمی نداشته باشد و سریعا در صورت لزوم بتواند به بیمارستان برسد، میتواند به طور سرپایی تحت نظر باشد و بستری نشود.1 زنانی که در سه ماهه سوم کماکان جفت سرراهی دارند نباید مقاربت داشته باشند و یا تامپون استفاده کنند و باید هر نوع خونریزی را گزارش دهند.1 در 36 هفتگی باید برای تعیین نوع زایمان سونوگرافی انجام شود.5و1 اگر فاصله جفت از سوراخ داخلی 2 سانتیمتر یا بیشتر باشد در صورتیکه خونریزی شدیدی رخ ندهد معمولا زایمان طبیعی مقدور است، فاصله 1 تا 2 سانتیمتر به شرط تجهیزات لازم برای سزارین سریع در صورت لزوم میتوانند سعی در انجام زایمان طبیعی بکنند و میتوان در صورت تصمیم به سزارین زیر راهنمایی سونو برای تعیین رسیده بودن ریه آمنیوسنتز شوند.1 توجه کنید که اگر بیمار دچار جفت سرراهی سابقه سزارین داشته باشد باید با شک به جفت آکرتا سونوگرافی داپلر رنگی شود و حتی در صورت لزوم ام.آر.آی و اگرتهاجمهای پاتولوژیک وجود داشت آماده هیسترکتومی در صورت لزوم باشید (رزرو خون و جراح ورزیده).6و1
جدا شدن جفت از دیواره رحم قبل از شروع زایمان را دکولمان مینمایم و این شایعترین علت خونریزی شدید واژینال است که موجب مرگ جنین در 10 تا 30% موارد میشود و در 50% موارد قبل از 36 هفتگی رخ میدهد و نوزاد باید با عوارض نارس به دنیا آمدن روبهرو شود.1 انسیدانس آن از سال 1979 تا 2001 افزایش یافته که احتمالا به دلیل افزایش میزان فشارخون بالا و مصرف مواد محرک و تشخیص بیشتر با سونوگرافی میباشد. عوامل خطر و افزایش بروز دکولمان عبارتند از سیگار، کوکایین و فشارخون بالای مزمن، پرهاکلامپسی، ترومبوفیلیا، ضربه شکم و به سابقه دکولمان در بارداریهای قبلی. لازم به ذکر است که کم شدن ناگهانی فشار داخل رحم مثل پاره شدن ناگهانی کیسه آب و زایمان یک قل در حاملگیهای دوقلو، در معرض خطر دکولمان میباشند.1
خونریزی، درد رحم و درد پشت و شواهد زجر جنینی. ضمنا امکان دارد زایمان زودرس و محدودیت رشد و یا مرگ داخل رحمی نیز رخ دهد. قله رحم در لمس دردناک است و مابین انقباضات هم درد وجود دارد. خونریزی ممکن است شدید و یا ناپیدا (پنهانی) باشد و ممکن است که احتباس و مصرف شدن عوامل انعقادی در موارد خونریزی پنهان موجب کواگولوپاتی مصرفی شود. این قضیه در 10% موارد رخ میدهد و در موارد وجود جنین مرده بیشتر رخ میدهد7و1 نوع مزمن دکولمان با خونریزی و درد و انقباضات متناوب تظاهر میکند.8و1
بررسیهای کنترل شده به دلیل ماهیت غیرقابل پیشبینی دکولمان نامقدور است و درمان هنوز امپایریک است. سریعا باید وضعیت کاردیوپولمونری مادر را بررسی و ثابت کرد. 30% موارد مرگ جنین در یک مطالعه در دو ساعت اول پذیرش بیمار روی داد.9و1 ضمناً درمان نباید به خاطر انجام سونوگرافی به تأخیر بیافتد.1 باید بدانید که لخته خون تازه و جفت در سونوگرافی قابل افتراق نمیباشند.1 اگر قرار است بیمار را تحت نظر بگیریم باید به طور سریال از بابت علایم آزمایشگاهی DIC بررسی شوند7 و توکولیز جز در موارد بیماران زیر 34 هفته و با دکولمان خفیف و به هدف تجویز کورتیکواسترویید نباید انجام شود.10و1 اگر ضربان قلب جنین اطمینان بخش نبود باید فوری و حتیالامکان ظرف 20 دقیقه ختم بارداری کرد.11 اگر بچه در نتیجه دکولمان فوت کند بهتر است به طور واژینال به دنیا بیاید.12و1 در موارد تحت نظر گرفتن مادر، باید سونوگرافی سریال برای بررسی میزان خونرسانی به جنین انجام شود.1
عدم استعمال دخانیات، کوکایین، آمفتامینها، کنترل مناسب فشارخون مادر و کنترل موارد پرهاکلامپسی با سولفات منیزیم و اجتناب از وارد آمدن ضربه به شکم مادر از مواردی هستند که میتوانند به عنوان اقدامات پیشگیری محسوب شوند.1
انتشار انشعابات مویی بندناف در غشاهای جنینی را که بعضا از غشاهای جلوی سرویکس رد شوند عروق سرراهی مینامند و این حالت میتواند منجر به پارگی و خونریزی شدید این عروق در موقع پاره شدن مامبرانها شود. انسیدانس این حالت 1 در 2500 تولد است چندان شایع نمیباشد ولی اگر رخ بدهد اقدام فوری و به موقع میتواند جان جنین را نجات دهد. (ریسک مرگ و میر جنین در موارد و ازا پرویا 33 تا 100 درصد گزارش شده)3و1 عوامل خطر این وضعیت عبارتند از IVF، جفت سرراهی و جفیهای دولوبی و دارای لوب فرعی13و1 تابلوی بالینی این حالت با خونریزی شدید ناگهانی بلافاصله بعد از پارگی عمدی یا خودبهخودی غشاها بروز میکند و منشا این خونریزی جنینی است و از آنجا که یک جنین ترم حدود 250 سیسی خون دارد میتواند با مقادیر به ظاهر اندک خونریزی به خطر بیافتد. به ندرت ممکن است نبض عروق سرراهی در معاینه لمس و موجب هشیاری و اجتناب از پاره کردن غشاها و زایمان واژینال شود.1
اگر ضربان قلب جنین اطمینانبخش بود یک نمونه از ته واژن برای بررسی وجود خون و هموگلوبین جنینی (که با استفاده از مقاومت هموگلوبین جنینی به تخریب بر اثر عوامل قلیایی در اتاق زایمان قابل انجام است) گرفته میشود.14 اگر خونریزی شدید یا ضربان قلب جنین غیر اطمینانبخش بود باید فوری زایمان انجام شود.1
اگر در زنان پرخطر تشخیص با سونوگرافی داپلر رنگی انجام شد باید قبل از شروع زایمان (در 37 تا 38 هفته) بیمار سزارین شود. غربالگری در جمعیت عمومی اندیکاسیون ندارد.1
ممکن است آشکار یا پنهان باشد. این رویداد در 3% تا 8% زنان و در 3/0 تا 8/0 زنانیکه اسکار رحمی دارند رخ میدهد و شایعترین محل آن اسکار سزارین قبلی میباشد. از جمله سایر علل میتوان کورتاژ یا پارگی قبلی رحم و مصرف نامتناسب اکسیتوسین و تروما به رحم را نام برد. عوامل خطر شامل: اسکار قبلی رحم، آنومالیهای مادرزادی، اتساع بیش از حد رحم و بیماری تروفوبلاستیک حاملگی، ادنومیوزیس، ناهنجاری جنینی، فشار شدید به رحم، جفت اینکرتا یا پرکرتا و غیره. موربیدیتی ناشی از پارگی رحم به دو دسته مادری و جنینی شامل خونریزی و آنمی، پارگی مثانه لزوم هیسترکتومی و حتی مرگ و میر مادری و جنینی، هیپوکسی و اسیدمی و دیسترس تنفسی و ... میباشند. ممکن است خونریزی واژینال و کاهش ناگهانی انقباضات رحمی، فقدان FHR و از دست رفتن عضو نمایش و لمس بسیار راحت ارگانهای جنینی از دیواره شکمی و تاکیکاردی و هیپو تنش شدید مادر علامت پارگی رحم باشند. این امکان هم وجود دارد که علایمی غیرعادی همچون علایم تحریک پریتوان (ناشی از هموپریتوین) وجود داشته باشند. ممکن است انقباضات اصلا کم نشوند. ضمنا فقدان درد و تندرنس اصلا رد کننده پارگی رحم نیست. اکثرا اولین علامت خراب شدن FHR است.
سزارین فوری در صورت علایم خطر و سیاست انتظار در صورت پارگی بدون علامت که بعد از زایمان تشخیص داده شود.2
عوامل اصلی مهم خونریزی اواخر بارداری شامل دکولمان، جفت یا عروق سرراهی و پارگی رحم میباشند و هشیاری و توجه به علایم و تصمیمگیری و اقدام سریع در مواقع خطر مهمترین عوامل پیشگیری از عوارض نامطلوب میباشند.
Abstract:
Late pregnancy hemorrhages
Marjani M. MD*
Introduction & Objective: Among considerable etiologies of maternal mortality is late pregnancy hemorrhage, mainly due to lack of necessary therapeutic options such as blood products for transfusion and delayed diagnosis and act. Main causes of late pregnancy bleeding are placenta previa, placental abruption, vasa previa & uterine rupture. Placenta previa diagnosed prior to 20 weeks pregnancy should resolve in about 90% of cases. Placental abruption, which is the most frequently found cause in 3rd trimester bleedings, sometimes lead to sever life-threathening bleedings or diagnostic and therapeutic problems arising from consealed bleeding and coagulopathies. Vasa previa, a very rare but life-threathening cause of bleeding during labor, necessitates high suspicion and alertness in order to be managed properly. We'll have a brief review on how to diagnose and when to act urgently, and also how to manage them properly.
Key Words: Late pregnancy hemorrhages, placenta previa, abruptio placentae, vasa previa, uterine rupture.
*Obstetrician & Gynecologist, Tehran University of Medical Sciences.
1. Sakornbut E, Leeman L , Fontaine P, Late Pregnancy Bleeding American Family Physician.www.aafp.org/afp Volume 75, Number 8 April 15, 2007.1199-1206.
2. WILLIAMS
3. Diagnosis and Management of Placenta Previa No. 189, March 2007 SOGC clinical practice guidelines. JOGC MARCH 2007.261-266
4. Neilson JP. Interventions for suspected placenta previa. Cochrane Database Syst Rev 2003;(2):CD001998.
5. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Antenatal care: routine care for the healthy preg- nant woman. Clinical Guideline. London: RCOG, 2003.
6. ACOG Committee on Obstetric Practice. Placenta accreta. ACOG Committee opinion No. 266, January 2002. Obstet Gynecol 2002;99:169-70.
7. Witlin AG, Sibai BM. Perinatal and maternal outcome following abruptio placentae. Hypertens Pregnancy 2001;20:195-203.
8. Hladky K, Yankowitz J, Hansen WF. Placental abruption. Obstet Gynecol Surv 2002;57:299-305.35.
9. Knab DR. Abruptio placentae: an assessment of the time and method of delivery. Obstet Gynecol 1978;52:625-9.
10. Towers CV, Pircon RA, Heppard M. Is tocolysis safe in the management of third-trimester bleeding? Am J Obstet Gynecol 1999;180(6 pt 1):1572-8.
11. Kayani SI, Walkinshaw SA, Preston C. Pregnancy outcome in severe placental abruption. BJOG2003;110:679-83.
12. Burton R, Belfort MA. In: Dildy GA, Belfort MA, Saade GR, Phelan JP, Hankins GD, Clark SL, eds . Etiology and management of hemorrhage in late pregnancy.Critical Care Obstetrics. 4th ed. Malden, Mass.: Blackwell Science, 2004:298-311.
13. Oyalese KO, Turner M, Lees C, Campbell S. Vasa previa: an avoidable obstetric tragedy. Obstet Gynecol Surv 1999;54:138-45.
14. Apt L, Downey WS Jr. Melena neonatorum: The swallowed blood syndrome; a simple test for the differentiation of adult and fetal hemoglobin in bloody stools. J Pediatr 1955;47:6-12.
