زمینه و هدف
 
پره‌ترم لیبر مسئول 75%مرگ و میر نوزادان و 50% اختلالات نورولوژیک می‌باشد. تولد نوزاد قبل از 28 هفته باعث می‌شود که نوزاد 85 برابر بیشتر، تا قبل از پنج سالگی در بیمارستان بستری می‌شوند. به نظر می‌رسد که شیوع پره‌ترم لیبر رو به افزایش می‌باشد. درمان‌های کمک ناباروری، چند قلویی و سزارین الکتیو با افزایش میزان پره‌ترم لیبر همراه است. میزان مرگ و میر در اثر پره‌ترم لیبر به استفاده از استروئید قبل از تولد و انتقال به موقع نوزاد به NICU بستگی دارد. بنابراین تا خیر زایمان با توکولیتیک‌ها به مدت 48 ساعت می‌تواند باعث افزایش اثردهی استروئید و فرصت کافی جهت انتقال مادر به مرکز مجهزتر شود. به‌هر صورت داروهای توکولیتیک چندان در مهار درد موثر نیستند. بعضی ریسک فاکتورها وجود دارند که می‌توانند بروز پره‌ترم لیبر را با حساسیت 25% پیش‌بینی کنند. این ریسک فاکتورها شامل وزن پائین مادر قبل از حاملگی، عفونت باکتریال genitourinary، ریسک پره ترم لیبر را دو برابر می‌کند. هم چنین تاریخچه قبلی پره‌ترم لیبر به میزان سه تا چهار برابر و خونریزی واژینال به میزان سه برابر شانس پره‌ترم لیبر را افزایش می‌دهد. چند قلوئی به‌خصوص در بارداری‌های پس از IVF نیز با ریسک بالای پره‌ترم لیبر همراه است. خودIVF  با دو برابر افزایش ریسک زایمان زودرس همراه است. احساس انقباضات رحمی توسط مادر و کاهش طول سرویکس کمتر از 5/2 سانتی‌متر با شش برابر افزایش ریسک زایمان زودرس همراه است. استرس با اثر در تداخل سیستم نرواندوکرین در سیستم ایمنی باعث افزایش التهاب و عفونت داخل مایع آمنیون و پره‌ترم لیبر می‌شود.ripening  سرویکس می‌تواند به عنوان علت و یا در جریان زایمان زودرس اتفاق بیافتد. این وضعیت به علت کاهش میزان کلاژن سرویکس و یا افزایش میزان حلالیت کلاژن باعث تغییر مدل سرویکس می‌شود. پروستاگلاندین‌ها، استروژن، پروژسترون و سیتوکین‌های التهابی روی متابولیسم ماتریکس خارج سلولی تاثیر می‌گذارد. پروستاگلاندین E2 باعث افزایش فعالیت کلاژناز و تولید پروتئوآمینوگلیکان می‌شود که پایداری کمتری دارند. استروژن باعث افزایش تخریب کلاژن می‌شود و تجویز 17-B استرادیول باعث نرم شدن سرویکس می‌شود و پروژسترون این اثر استروژن را خنثی می‌کند. Nitric oxide در محل التهاب تجمع پیدا می‌کند و به عنوان واسطه التهاب عمل کرده و باعث نرم شدن سرویکس می‌شود. انقباضات رحمی به‌دلیل تقابل آکتین و میوزین ایجاد می‌شود و این خود در اثر اوتروتونین‌ها مثل اکسی‌توسین و پروستاگلاندین اتفاق می‌افتد.Overdistension رحمی با ریسک بالای زایمان زودرس همراه است. کشش رحم باعث بروز پروتئین‌های gap junction و رسپتورهای اکسی‌توسین می‌شود و کشش قسمت تحتانی رحم باعث افزایش IL-8 و تولید کلاژناز می‌شود که با نرم شدن سرویکس همراه است. ضایعات عروقی جفت با پارگی زودرس کیسه آب و زایمان زودرس همراه است. این ضایعات باعث فعالیت یک سری رسپتور مثل protease-activated receptor 1, protease-activated receptor 3, and protease-activated receptor 4 می‌شود. وجود ترومبین و خون پشت جفت باعث افزایش انقباضات رحمی می‌شود و هپارین به عنوان مهار کننده ترومبین باعث کاهش انقباضات زودرس رحمی می‌شود. همچنین بین وجود ترومبین و پارگی زودرس کیسه آب ارتباط وجود دارد. همچنین ترومبین باعث افزایش اینتر لوکین 8 شده  که باعث گردآوری نوتروفیل‌ها می‌شود. افزایش سیتوکین‌های پیش التهابی در مایع آمنیوتیک بیماران تحت آمنیوسنتز که در عرض هفت روز زایمان کرده‌اند ارتباط التهاب با زایمان زودرس را نشان می‌دهد. بعضی از موارد زایمان زودرس پس از سیرکلاژ و یا به‌دنبال retained IUD اتفاق می‌افتد. اروپلاسما اورولیتیکوم و اروپلاسما هومینیس شایع‌ترین علت عفونت آمنیون می‌باشد. این عفونت‌ها باعث زایمان زودرس مقاوم به درمان توکولیتیک می‌شود. این عفونت‌ها باعث افزایش سیتوکین‌ها و پروستاگلاندین‌ها در مایع آمنیوتیک و افزایش کورتیزول و آندروژن‌های آدرنال جنین می‌شود. پاسخ غیر عادی به سلول‌های تروفوبلاست باعث اختلال در لانه گزینی و تهاجم تروفوبلاست و رفتار دسیدوا و عروق رحمی است .پلی‌مرفیسم پروموتور اینترلوکین 10 با نارسایی سرویکس همراه است. این اینترلوکین باعث down-regulate التهاب می‌شود.
تشخیص
تست ترشحات واژن از نظر فیبرونکتین جنینی (با حساسیت 63%)، اینترلوکین 6 و TNF و آلکالن فسفاتاز آلفا و ماتریکس متالوپروتئیناز می‌تواند کمک کننده باشد. به‌هر صورت علی‌رغم حساسیت بالای مارکرهای مختلف هیچ  prediction model که بتواند به صورت روتین در غربالگری بیماران با ریسک بالا کمک کند وجود ندارد. ماتریکس متالوپروتئیناز یک فاکتور حساس برای عفونت داخل آمینوتیک  می‌باشد. در 53%بیماران با نارسائی سرویکس کلونیزاسیون با انتروکوک و اشرشیاکولی دیده شده است که با شیوع بالای سقط و زایمان زودرس همراه است. افزایشCRP  در ابتدای حاملگی با بروز زایمان زودرس بعدی همراه است. یکی از تست‌های معروف و قدیمی فشار ترانس فوندال و اثر آن روی internal os جهت کشف موارد نارسایی سرویکس بدون     علامت می‌باشد.

درمان
یکی از درمان‌های مطرح در کسانی که سابقه زایمان زودرس داشته 17-OHPC می‌باشد. به‌هر صورت مطالعات اثر قطعی آنرا در جلوگیری از زایمان زودرس نشان نداده است. همچنین اثر استفاده از شیاف پروژسترون میکرونیزه در کاهش زایمان‌های زودرس پیش از 34 هفته ثابت نشده است. همچنین اثر استفاده از Atosiban به عنوان داروی ضد اکسی‌توسین در کاهش بروز زایمان زودرس در بیماران با سابقه قبلی نشان داده نشده است. به‌هر صورت Cochrane review ها نشان داده که داروهای بلاک کننده کلسیم مثل نیفیدیپین، نسبت به بتا میمتیک‌ها و Atosiban در مهار دردهای زودرس زایمانی اثر بهتری دارد. به‌هر صورت حداقل اثر درمانی این داروها ایجاد فرصت جهت تجویز کورتیکواستروئیدها و اثر آن‌ها و اعزام بیمار به بخش‌های مجهز به NICU می‌باشد. با توجه به تئوری احتمال دخالت واژینوز و عفونت‌ها در بروز بعدی زایمان زودرس  درمان ماهانه با آزیترومایسین نیز کمک‌کننده خواهد بود.
رل سیرکلاژ، سیرکلاژ زمانی موثر خواهد بود که سابقه سه بار سقط، سه بار زایمان زودرس و طول سرویکس کمتر از 5/2 سانتی‌متر وجود داشته باشد. سیرکلاژ در همه کسانی که طول سرویکس کوتاه دارند موثر نیست مگر آن‌که سابقه زایمان داشته باشند. چک کردن گره سیرکلاژ زیر سونوگرافی می‌تواند کمک کننده باشد. نمای ساعت شنی می‌تواند زایمان زودرس بعدی را پیش‌بینی کند. نکته مهم آن است که سیرکلاژ در چند قلویی اندیکاسیون ندارد. انجام سیرکلاژ اورژانس در موارد دیلاتاسیون سرویکس کمتر از 4 سانتی‌متر پیشنهاد شده است و در صورت سطح سرمی پایینCRP  و عدم وجود لکوسیتوزمی تواند تا هفت هفته زمان حاملگی را طولانی کند. همچنین بررسی سریال سیرکلاژ با سونوگرافی واژینال و سیرکلاژ مجدد  در صورت مشاهده failure سیرکلاژ نیز می‌تواند زایمان را تا هفت هفته به تاخیر بی‌اندازد. به‌هر صورت مطالعات موجود سیرکلاژ پروفیلاکسی را تایید نمی‌کند.
 

 
 
Abstract:

Preterm labor: review on etiologies and management
Arefi S. MD.*
Introduction & Objective: Preterm birth is responsible for approximately 75% of all neonatal deaths and 50% of childhood neurological morbidities Postponing delivery for 48 hours in order to allow maximal effect of parenteral steroid administration and transportation of the mother to a center with neonatal intensive care unit (NICU) facilities are the primary indications to treat women with tocolytic drugs diagnosed with a threatening preterm delivery. Clinical risk factors alone or in combination most frequently report a sensitivity of about 25 percent for prediction of preterm birth is low prepregnancy weight genitourinary bacterial colonization or infection, and African American ethnicity, multiple gestation, a history of preterm birth, and vaginal bleeding, assisted reproductive technologies, an increased frequency of self-reported contractions, decreased cervical length< 25 mm, and stress. Testing of the cervicovaginal secretions of asymptomatic women have been screened for markers of preterm birth, including fetal fibronectin (sensitivity 63%), interleukins 6 and, and tumor necrosis factor, alpha alkaline phosphatase, and matrix metalloproteinases. 17 OH progesterone caproate, micronized progesterone and tocolytics like oxytocin receptor antagonists, calcium channel blockers, betamimetics, and antibiotics can help to prevent preterm labor. Cerclage placement can prevent preterm delivery in women with a history of at least three second-trimester losses or at least three preterm births and in those with a history of prematurity who have a cervical length of less than 25 mm in the second trimester. However, it is not indicated in multiple pregnancies.
Key Words: Preterm labor, tocoloytics, cerclage.
*Obstetrician and Gynecology & Infertility, Avesina Research Institute, Avesina Infertility clinic, Tehran, Iran.
 

 
References:

 
1.    Tsai YL, Lin YH, Chong KM, Huang LW, Hwang JL, Seow KM. Effectiveness of double cervical cerclage in women with at least one previous pregnancy loss in the second trimester: a randomized controlled trial. J Obstet Gynaecol Res. 2009 Aug;35(4):666-71.
2.    Kimber-Trojnar Z, Patro-Małysza J, Leszczyńska-Gorzelak B, Marciniak B, Oleszczuk J.    Pessary use for the treatment of cervical incompetence and prevention of preterm labour. J Matern Fetal Neonatal Med. 2010 Mar 24.
3.    Berghella V, Knudtson EJ, Cliver S, Hauth JC.  17-alpha-hydroxyprogesterone caproate for the prevention of preterm birth in women with prior preterm birth and a short cervical length. Am J Obstet Gynecol. 2010 Apr;202(4):351.e1-6.    
4.    Althuisius SM, Dekker GA, van Geijn HP, Bekedam DJ, Hummel P. Cervical incompetence prevention randomized cerclage trial (CIPRACT): study design and preliminary results. Am J Obstet Gynecol. 2000 Oct;183(4):823-9.
5.    Fox R, Holmes R, James M, Tuohy J, Wardle P.Serial transvaginal ultrasonography following McDonald cerclage and repeat suture insertion. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1998 Feb;38(1):27-30.
6.    Cockwell HA, Smith GN. Cervical incompetence and the role of emergency cerclage. J Obstet Gynaecol Can. 2005 Feb;27(2):123-9.
7.    Minakami H, Emergency cervical cerclage: relation between its success, preoperative serum level of C-reactive protein and WBC count, and degree of cervical dilatation. Gynecol Obstet Invest. 1999;47(3):157-61.
8.    Rust OA, Atlas RO, Reed J, van Gaalen J, Balducci J. Revisiting the short cervix detected by transvaginal ultrasound in the second trimester: why cerclage therapy may not help. -Am J Obstet Gynecol. 2001 Nov;185(5):1098-105.
9.    Davis G, Berghella V, Talucci M, Wapner RJ. Patients with a prior failed transvaginal cerclage: a comparison of obstetric outcomes with either transabdominal or transvaginal cerclage. Am J Obstet Gynecol. 2000 Oct;183(4):836-9.
10.    Hershkovitz R, Burstein E, Pinku A ,Tightening McDonald cerclage suture under sonographic guidance. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 Feb;31(2):194-7.
11.    Drakeley AJ, Roberts D, Alfirevic Z ,Cervical cerclage for prevention of preterm delivery: meta-analysis of randomized trials. Obstet Gynecol. 2003 Sep;102(3):621-7.
12.    Berghella V, Odibo AO, To MS, Rust OA, Althuisius SM.Cerclage for short cervix on ultrasonography: meta-analysis of trials using individual patient-level data. Obstet Gynecol. 2005 Jul;106(1):181-9.
13.    Dodd JM, Crowther CA, Dare MR, Middleton P, Oral betamimetics for maintenance therapy after threatened preterm labour Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD003927..
14.    Anotayanonth S, Subhedar NV, Garner P, Neilson JP, Harigopal S ,Betamimetics for inhibiting preterm labour. Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4):CD004352
15.    King JF, Flenady VJ, Papatsonis DN, Dekker GA, Carbonne B ,Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD002255
16.    Papatsonis D, Flenady V, Cole S, Liley H, Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD004452.